昆山开发区昆山伟时4#厂房1F/2F/3F车间内装、机电工程“7.24”触电事故调查报告

2019年01月26日 工业厂房装修 179 views

2018年7月24日17时15分左右,位于昆山开发区云雀路299号的伟时电子股份有限公司4号厂房在进行车间装修过程中发生一起触电事故,造成1名作业人员死亡。 接到事故报告后,昆山市公安局、安监局事故调查人员立即赶到事故现场,会昆山开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作,安抚好死者家属情绪,确保社会稳定,目前善后赔偿工作已完成。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的有关规定和昆山市人民政府授权,成立了以市安监局局长为组长,昆山开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长,市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“7.24”事故调查组,并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察,对有关人员进行询问及调查取证的基础上,查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下:

一、事故概况

1.事故发生单位名称:伟时电子股份有限公司

2.事故发生时间:2018年7月24日17时15分左右

3.事故发生地点:伟时电子股份有限公司4号厂房内

4.事故类别:触电

5.事故等级:一般事故

6.直接经济损失:135万元

7.伤亡人员概况:

姓名

年龄

性别

籍贯

工种

伤亡情况

刘志峰

45

湖南澧县

普工

死亡

8.事故相关单位概况:

(1)伟时电子股份有限公司是一家股份有限公司(中外合资、未上市),住所:昆山开发区精密机械产业园云雀路299号室,法定代表人:渡边庸一,该单位主要负责人为总经理山口勝,成立日期:2003年9月1日,经营范围:生产用于电子、电脑、通信产品的新型电子元器件,设计、生产精冲模,精密性腔模,模具标准件,生产合成橡胶(丙烯酸橡胶)及相关产品,销售自产产品并提供售后服务。从事与本企业生产同类产品及通信设备、计算机及其他电子设备的批发及进出口业务,佣金代理(拍卖除外),提供相关的技术咨询服务和配套服务(不涉及国营贸易管理商品、涉及配额、许可证管理商品的按国家有关规定办理申请)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营)

(2)昆山宏儒工程有限公司是一家有限责任公司(外国法人独资),住所:昆山市周市镇东辉路107号3号房,法定代表人:黄宏河,成立日期:2002年4月23日,经营范围:室内装饰工程,消防设施工程。国内外企业工民建钢结构、水、电、消防、空调等规划设计的咨询;空调、无尘室、机电设备的安装、维护与保养。道路普通货物运输。技能技术推广服务和合同能源管理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营)。

(3)江苏麦普机电工程有限公司是一家有限责任公司,住所:昆山开发区中华北园27号楼406室,法定代表人:昝永会,成立日期:2005年6月15日,经营范围:机电、水、电、空调、网络、弱点安装;机电设备、网络及弱电、电脑及周边设备销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营)。

9.装修工程情况:

(1)伟时电子股份有限公司与昆山宏儒工程有限公司签订了《工程施工合同》,约定由昆山宏儒工程有限公司负责伟时电子股份有限公司4#厂房1F/2F/3F车间内装、机电工程,工程范围包括但不限于电气工程、空调及制程冰水冷却水工程、制程工程、内装工程、消防工程等项目的施工及完工验收,总价3730万元,工期从2018年4月25日至2018年7月30日,实际开工日期为7月1日。同时伟时电子股份有限公司指定姚光普为驻工地代表,负责合同履行的跟踪,昆山宏儒工程有限公司指定赵志刚为驻工地代表,负责督促合同履行。按要求组织施工、保质、保量、按期完成施工任务,解决昆山宏儒工程有限公司负责的各项事宜。赵志刚同时被任命为该项目的项目负责人,王世臣被任命为该项目的安全员。

双方于2018年5月8日签订了《现场管理协议书》,明确了各自的安全生产管理职责。

《工程施工合同》中约定昆山宏儒工程有限公司不得随意将此工程转包给第三方,如有发生转包情况,必须经伟时电子股份有限公司书面同意。

(2)昆山宏儒工程有限公司与江苏麦普机电工程有限公司签订了《工程分包合同》,约定由江苏麦普机电工程有限公司负责伟时电子股份有限公司4#厂房1F/2F/3F车间机电工程中的空调工程,总价为188万元。江苏麦普机电工程有限公司任命昝辉为该项目主负责人,任命向东为该项目安全员。

双方签订了《承包商施工管理协议书》及《施工安全切结书》,明确了明火作业、电气设备管制、高处作业等相关作业要求。

10.事故单位日常管理及事故现场勘察情况:

(1)伟时电子股份有限公司制定了《承包商安全管理制度》,但未发现该工程中存在的分包行为,未按该管理制度所规定的对施工人员进行考核。

(2)伟时电子股份有限公司签订了《工贸企业委外作业安全管理备案表》,明确了施工内容、特种作业、安全措施等相关内容。

(3)伟时电子股份有限公司自2018年7月5日起对该工程进行安全检查,至7月24日,共检查17次,提出了施工人员未穿安全鞋、登高作业时人员未扣安全带、动火作业未使用防护用具、物料摆放不规范等27项问题,并要求立即整改,整改完成后方可继续施工。

(4)昆山宏儒工程有限公司安全员负责对该工程的安全生产工作进行检查,并分别于2018年7月5日、7月12日、7月19日召开了安全例会,要求江苏麦普机电工程有限公司对施工人员未在指定区域吸烟、动火作业时未铺防火毯、切割机未放在加工区这3项目问题进行整改,江苏麦普机电工程有限公司完成了整改。2018年7月22日,昆山宏儒工程有限公司因江苏麦普机电工程有限公司工人未佩戴安全帽对江苏麦普机电工程有限公司进行了处罚,罚金500元。

(5)2018年5月23日,昆山宏儒工程有限公司和江苏麦普机电工程有限公司对江苏麦普机电工程有限公司的劳务工刘志峰等人进行了三级教育培训,未见具体的培训内容,未进行考核。

(6)昆山宏儒工程有限公司通过伟时电子股份有限公司审批开具了《高处安全作业证》,作业时间自2018年7月22日8时至7月25日17时,作业内容为机电内装、安装,作业高度为2-4米,但仅对高处坠落进行了危害辨识。

(7)事故现场的桥架、吊支架与照明灯的间距不足,作业人员在靠近照明灯作业时未穿绝缘鞋等防触电防护用品。

11.尸体解剖检验情况:

2018年8月1日昆山市公安局委托苏州大学司法鉴定中心对死者刘志峰遗体进行法医学解剖检查。苏州大学司法鉴定中心于2018年8月28日出具了《苏州大学司法鉴定中司法鉴定意见书》(苏大司鉴中心[2018]病鉴字第476号),证明死者刘志峰右手环指及右上腹部皮肤呈电流斑改变,符合因遭受电击致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

12.事故涉及灯具技术鉴定情况:

伟时电子股份有限公司于2018年8月2日委托苏州华碧微科检测技术有限公司对事故涉及的灯具、同回路的另1个灯具、库存的同型号灯具进行了技术鉴定,2018年9月21日苏州华碧微科检测技术有限公司出具了《苏州华碧微科检测技术有限公司技术鉴定报告》(苏华碧[2018]技鉴字第318号),鉴定意见为:涉案3个LED工矿灯存在感应电现象,铝基板正面通电,背面产生感应电,传导至灯罩。涉案3个LED工矿灯的绝缘电阻试验、电气强度试验和接触电流试验均符合国家相关标准。

13.日常监管情况:

昆山开发区安环局于2018年3月12日组织伟时电子股份有限公司参加昆山开发区2018年度安全生产与环境保护工作会议,并向该单位发放了《昆山市企业安全生产警示教育片》、《昆山市工贸企业危险作业安全指导手册》、《昆山市企业外来承包商施工作业安全管理台账》及《安全生产“六防”》挂图。

昆山开发区安环局于2018年4月27日组织伟时电子股份有限公司参加工贸行业安全生产专项培训,培训主要内容为工贸行业有限空间作业安全管理、工贸行业危险化学品安全管理及工贸行业“六防”及外包项目安全管理。

2017年5月31日,昆山开发区安环局对伟时电子股份有限公司开展检查,针对检查过程中发现的伟时电子股份有限公司使用危险化学品从事生产未依照规定对其安全生产条件定期进行安全评价的情况,2017年6月20日,昆山开发区安环局对其立案处罚,处罚款9.5万。

2018年6月26日,昆山开发区安环局对伟时电子股份有限公司开展有限空间、外包作业等专项检查工作,经查,未见该单位外包项目安全管理制度,未见特种作业人员资质审核记录。

二、事故经过及应急处置情况

2018年7月24日,江苏麦普机电工程有限公司工人刘志峰、姚正林在伟时电子股份有限公司4#厂房一楼进行干盘管安装时,发现装好的桥架及吊支架对干盘管的安装有影响,便开始将桥架及吊支架进行拆除。具体作业方式为刘志峰、姚正林站立在全电动剪叉式高空作业平台上,使用工具将桥架及吊支架拆除,高度约为5米。作业至当日17时15左右,刘志峰站立作业平台的护栏上使用扳手拧螺帽的时候,身体碰到了照明灯灯罩,摔下后骑跨在消防水管上,手扶着准备拆除的吊支架,口吐白沫。

事故发生后,姚正林立即呼喊现场带班文定浩,让他关闭电源,随即去扶刘志峰,在扶的时候发生了轻微的触电,又喊来了工友向际春一同帮忙,两人又发生了轻微触电,之后将作业平台下降至地面。

三、事故原因分析和事故性质认定

(一)直接原因

刘志峰站在作业平台的护栏上使用扳手拧螺帽的时候,身体碰到了照明灯灯罩,灯罩从连接杠上脱落,连接的电线裸露后,导致其触电死亡。

(二)间接原因

1、江苏麦普机电工程有限公司在进行高处作业前未进行风险辨识,未根据危害风险制定作业方案和安全防范措施,未确认作业现场的安全条件,未按要求对刘志峰等人进行安全生产培训。

2、江苏麦普机电工程有限公司主要负责人昝永会未全面履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作。

3、江苏麦普机电工程有限公司项目负责人昝辉未全面履行安全生产管理职责,未落实安全生产培训工作,未能排查出刘志峰等人作业过程中存在的事故隐患。

4、昆山宏儒工程有限公司未履行《工程施工合同》中的约定,将此工程中的空调工程转包给江苏麦普机电工程有限公司,在进行高处作业审批时未进行全面的风险辨识,对江苏麦普机电工程有限公司作业过程中的安全生产工作检查不到位。

5、昆山宏儒工程有限公司主要负责人黄宏河未全面履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作。

6、昆山宏儒工程有限公司项目负责人赵永刚未全面履行安全生产管理职责,未能排查出刘志峰等人作业过程中存在的事故隐患。

7、伟时电子股份有限公司未落实《承包商安全管理制度》,未发现该工程中存在的分包行为,未就外包项目对承包单位进行项目的安全、技术交底,未对施工人员进行安全培训,未对外包项目进行的高处作业进行全过程监督。

8、伟时电子股份有限公司主要负责人山口勝未能督促本单位各部门落实各项安全生产管理制度。

9、伟时电子股份有限公司安全总监徐涛在进行高处作业审批时未进行全面的风险辨识,未组织外包项目施工人员进行安全培训及考核。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定,昆山开发区昆山伟时4#厂1F/2F/3F车间内装、机电工程“7.24”触电事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、刘志峰站在作业平台的护栏上使用扳手拧螺帽的时候,身体碰到了照明灯灯罩,灯罩从连接杠上脱落,连接的电线裸露后,导致其触电死亡,对事故发生负有责任。鉴于刘志峰已在事故中死亡,建议不追究刘志峰相应责任。

2、江苏麦普机电工程有限公司在进行高处作业前未进行风险辨识,未根据危害风险制定作业方案和安全防范措施,未确认作业现场的安全条件,未按要求对刘志峰等人进行安全生产培训,对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对江苏麦普机电工程有限公司实施行政处罚。

3、昝永会,江苏麦普机电工程有限公司主要负责人,未全面履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对昝永会实施行政处罚。

4、昝辉,江苏麦普机电工程有限公司项目负责人,未全面履行安全生产管理职责,未落实安全生产培训工作,未能排查出刘志峰等人作业过程中存在的事故隐患,对事故发生负有责任。建议江苏麦普机电工程有限公司对昝辉进行处理,并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

5、昆山宏儒工程有限公司未履行《工程施工合同》中的约定,将此工程中的空调工程转包给江苏麦普机电工程有限公司,在进行高处作业审批时未进行全面的风险辨识,对江苏麦普机电工程有限公司作业过程中的安全生产工作检查不到位,对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对昆山宏儒工程有限公司实施行政处罚。

6、黄宏河,昆山宏儒工程有限公司主要负责人,未全面履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对黄宏河实施行政处罚。

7、赵永刚,昆山宏儒工程有限公司项目负责人,未全面履行安全生产管理职责,未能排查出刘志峰等人作业过程中存在的事故隐患,对事故发生负有责任。建议昆山宏儒工程有限公司对赵永刚进行处理,并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

8、伟时电子股份有限公司未落实《承包商安全管理制度》,未发现该工程中存在的分包行为,未就外包项目对承包单位进行项目的安全、技术交底,未对施工人员进行安全培训,未对外包项目进行的高处作业进行全过程监督,对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对伟时电子股份有限公司实施行政处罚。

9、伟时电子股份有限公司主要负责人山口勝未能督促本单位各部门落实各项安全生产管理制度。建议昆山市安全生产监督管理局对山口勝进行约谈。

10、徐涛,伟时电子股份有限公司安全总监,在进行高处作业审批时未进行全面的风险辨识,未组织外包项目施工人员进行安全培训及考核,对事故发生负有责任。建议伟时电子股份有限公司对徐涛进行处理,并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

五、事故整改和防范措施建议

1全面落实企业安全生产主体责任。伟时电子股份有限公司要落实发包方的安全生产主体责任,做好外包项目的风险辨识、安全、技术交底等工作,要严格落实制定的各项安全生产管理制度,严格审查施工单位的作业情况,在进行高处作业等危险作业审批时要进行全面的风险辨识,采取相应的安全防护措施,同时要加强作业现场的安全管理工作,做好对外包施工人员的安全生产培训及考核工作。昆山宏儒工程有限公司要履行承包方的安全生产管理职责,切实按施工合同进行施工,不得擅自进行子工程的分包工作,在进行高处作业等危险作业的审批时应确认好作业现场的安全条件,严格进行审批,按要求对施工人员进行安全生产教育和培训,加强作业现场的事故隐患排查治理工作。江苏麦普机电工程有限公司在进行高处作业等危险作业前必须制定相应的施工方案,采取必需的安全防范措施,确认安全生产条件后方可施工,按要求做好对施工人员的安全生产教育和培训工作,做好作业现场的事故隐患排查治理工作。

2、切实做好施工作业过程中的安全生产管理工作。伟时电子股份有限公司、昆山宏儒工程有限公司及江苏麦普机电工程有限公司要根据此次事故发生的原因,积极进行事故隐患整改,在后续的施工过程中要重新进行全面的风险辨识,制定完善的施工方案,采取必要的安全防护措施,扎实做好施工人员的安全培训和考核工作,有效开展事故隐患排查工作,切实加强作业现场的安全管理工作。

3、进一步落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山开发区安环局要继续做好委外作业专项工作,要督促企业按照委外作业的相关要求,切实履行发包方的安全生产主体责任,重点要督促企业在进行高处作业等危险作业的审批、落实危险作业的安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全监管等基础工作,做好全面的风险辨识、安全防护等工作。对发现的违法行为应及时进行闭环管理,同时,要继续开展事故警示教育工作,将此次事故通报给各企业,督促各企业吸取事故教训,举一反三,防止类似事故的发生。

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